अनुसूची–२४
(नियम ३५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
मतदान प्रतिनिधिको नियुक्ति

श्री…………………….
…………………….

……………………. जिल्लाको………………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ….. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष÷उपाध्यक्ष÷प्रमुख÷ उपप्रमुख÷वडाध्यक्ष÷सदस्य÷महिला सदस्य÷दलित महिला सदस्य÷दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनमा म उम्मेदवार भएकोले÷उम्मेदवार श्री………………………………………….. को निर्वाचन
प्रतिनिधि भएकोले स्थानीय तह निर्वाचन ऐन, २०७३ को दफा ५८ को उपदफा (१) बमोजिम तपाई श्री…………………………………………. लाई……………………. गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं……….÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति अन्तर्गतका…………………… ………….. मतदान केन्द्रको लागि मतदान प्रतिनिधि नियुक्ति गरेको छु । तपाईले उम्मेदवारको तर्फबाट सो ऐनको अधीनमा रही मतदान प्रतिनिधिको रुपमा गरेको मतदान सम्बन्धी काम कारबाहीमा मेरो मञ्जूरी छ ।

मिति ः–                                              सहिछाप ः–…………………….
नाम, थर ः–……………………
ठेगाना ः–…………………….
उम्मेदवार÷निर्वाचन प्रतिनिधि उपर्युक्त बमोजिम मतदान प्रतिनिधि हुन मञ्जुर गर्दछु ।
मिति ः– सहिछाप ः–…………………….
नाम, थर ः–……………………
ठेगाना ः–…………………….
बोधार्थ ः–

श्री निर्वाचन अधिकृत,
……………………. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति
……………………. जिल्ला ।

श्री मतदान अधिकृत,
……………………. मतदानकेन्द्र
……………………. गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं………..÷जिल्ला समन्वय समिति ……………………. जिल्ला ।
उल्लिखित व्यहोराको नियुक्ति पत्रको बोधार्थ म समक्ष दाखिल भएको हो ।

मिति ः– …………………….
मतदान अधिकृत